[臨床藥學] 糖尿病周邊神經病變

身為一個(阿)雜事很多的臨床小藥師，本來就有在中午回門診支援時，接到醫師PHS來電藥物諮詢的風險(可以讓我當一個小時的調劑小藥師嗎，敲碗)… 於是乎開啟了今天的藥物資訊分享：藥師您好，請問院內有哪些藥物可以治療 diabetic peripheral neuropathy(糖尿病周邊神經病變)，並開了不會被健保核刪的呢？

首先，糖尿病為引起周邊神經病變常見的原因，長時間的高血糖造成微血管、神經元損傷，導致局部或大範圍的感覺功能減退、感覺遲鈍、感到麻木(numbness)與疼痛(burning discomfort)。

依據2014年美國糖尿病協會(ADA)的糖尿病治療指引(standards of medical care in diabetes)，建議治療周邊神經病變的藥物，在美國有核准適應症的有兩個：pregabalin, duloxetine，其他可以考慮的有 venlafaxine, amitriptyline, gabapentin, valproate, 鴉片類止痛劑(morphine, tramadol, oxycodone)。

http://care.diabetesjournals.org/content/37/Supplement_1/S14.extract

在2011年美國神經醫學會(AAN)也出了一份糖尿病周邊神經病變疼痛(PDN, painful diabetic neuropathy)治療指引，推薦的藥物如表格，包刮抗癲癇藥(anticonvulsants)如: pregabalin (Lyrica), gabapentin, valproate，抗憂鬱藥(antidepressants)如 SNRI: duloxetine (Cymbalta), venlafaxine，TCA: amitriptyline，鴉片類止痛劑(opioids)如: oxycodone, tramadol等。其中證據等級較高的為 pregabalin (Level A)。

http://www.neurology.org/content/early/2011/04/08/WNL.0b013e3182166ebe

能治療的藥物這麼多，回到國內，哪些是有TFDA署核適應症的呢？有「糖尿病周邊神經病變引起的神經性疼痛」適應症的只有 pregabalin, duloxetine，而健保給付規定有提到的只有 duloxetine，規定如下：

Duloxetine（如Cymbalta）：(102/8/1)
1.使用於糖尿病併發周邊神經病變並具有臨床神經疼痛 (neuropathic pain)，且符合以下條件:
(1)經神經科專科醫師診斷或經神經傳導(NCV) 檢查證實之多發性神經病變(polyneuropathy)。
(2)Pain rating scale≧4分。
2.不得併用同類適應症之藥品。
3.使用後應每3個月評估一次，並於病歷中記載評估結果，倘Pain rating scale較前一次評估之數值未改善或未持續改善，應予停止使用。
4.每日最大劑量為60 mg。

如果以自費的觀點，pregabalin 75 mg一顆 $31，1 cap BID/day要價 $62，而 duloxetine 30 mg一顆 $38，1-2 cap/day，一天要價 $38-76。

以上，提供給大家參考。