[臨床藥學] warfarin在心肌梗塞的角色

今天想來釐清一件事，急性冠心症(ACS)的次級預防藥物，aspirin, clopidogrel, ticagrelor, ACEI(ARB), β-Blocker, statin 我們都耳熟能詳也沒有問題，那 warfarin為什麼不能用呢？

如果查詢 UpToDate或 MicroMedex，會發現 FDA核准的 warfarin適應症中也有預防心肌再梗塞(myocardial reinfarction; prophylaxis)…. warfarin在 ACS中的角色到底如何？

教科書的觀點，warfarin的使用在 ACS，是當有合併左心室栓塞(left ventricular thrombus)、栓塞病史、心房纖維顫動(AF)時。那如果單純只有ACS呢？

在2012年美國心臟學會(AHA)對於 Unstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction的治療指引中建議，warfarin可以單獨使用(INR 2.5-3.5)，或合併 aspirin(INR 2.0-2.5)在冠狀動脈疾病高風險和低出血風險的病患 [Class IIb]。

http://intl-circ.ahajournals.org/content/126/7/875.extract

回到實證，也就是臨床試驗的角度， 2002年 NEJM上發表了一篇比較 aspirin、warfarin(INR2.8-4.2)、warfarin+aspirin(INR 2-2.5)在心肌梗塞後，次級預防的療效和安全性，收納了3630位心肌梗塞的病患，研究期間4年，primary outcome為死亡、再梗塞、栓塞性腦中風。

結果出爐，三組死亡、再梗塞、栓塞性腦中風發生率比較為 aspirin 20% : warfarin 16.7% : warfarin+aspirin 15%，warfarin降低死亡、再梗塞、栓塞性腦中風風險統計上顯著優於 aspirin(RR, 0.81; 95%CI, 0.69-0.95; P=0.03)，warfarin+aspirin統計上也顯著優於 aspirin(RR, 0.71; 95%CI, 0.60-0.83; P=0.001)，但無論在重大出血風險上 aspirin 0.17% : warfarin 0.68% : warfarin+aspirin 0.57%，或輕微出血風險上 aspirin 0.84% : warfarin 2.14% : warfarin+aspirin 2.7%，有用 warfarin的組別皆顯著高於使用 aspirin (P<0.001)。

由此 trial的結果，warfarin並不是沒效，而是受到出血風險的受限。

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa020496

在另一篇 2001年發表在 Circulation的臨床試驗，收納了有進行冠狀動脈繞道手術(CABG)或無法手術的不穩定心絞痛、心肌梗塞病患135位，分別使用aspirin、warfarin、warfarin+aspirin 12個月(INR 2-2.5)，比較一年內死亡、因心肌梗塞、不穩定心絞痛再入院的比率。

結果出爐，aspirin 11.5%、warfarin 14.6%、warfarin+aspirin 11.3%，三組療效並沒有達到統計學上顯著差異(P=0.76)，而在輕微出血方面 aspirin 1.5%、warfarin 8.9%、warfarin+aspirin 9.8%，有使用 warfarin顯著增加了出血的風險 (P=0.02)。

由此 trial的結果，warfarin效果和 aspirin沒有顯著差異，但出血風險較高，但研究的 sample size不大。

http://circ.ahajournals.org/content/103/25/3069.long

———————-結論分隔線———————-

ACS只要合併到任何有 warfarin適應症的疾病，包刮 AF、肺栓塞、靜脈栓塞、裝置人工心臟瓣膜，使用 warfarin是可確定的，沒有什麼問題。

如果是單純 ACS，warfarin還是有其角色，但考慮到效果/出血風險，aspirin還是不動的首選。